بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان “شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت متهم”
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
با تقدیم تصویر مصدق سند / نوشته غیر رسمی که بوسیله آقای/آقایان – خانم/خانم‌ها ارائه گردیده است ملاحظه می‌فرمائید که در سند/نوشته مذکور جعل صورت گرفته است فلذا با عنایت به مراتب مذکور و عندالاقتضاء جلب نظر کارشناس رسمی خط و امضاء و تحقیق مقتضی تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام جعل/و استفاده از سند مجعول به استناد ماده ۵۳۶ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از نشانی محل اقامت شاکی می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگی شاکی