بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای “شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت متهم”
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/آقایان – خانم/خانم‌ها فرزند به نشانی مبادرت به فرار از زندان/بازداشتگاه کرده و در حین فرار درب زندان را هم شکسته و خراب کرده‌اند با عنایت به ادله اینجانب که عبارت از اظهارات مأمورین مراقب زندان (طی کپی مصدق صورتجلسه پیوست) تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام فرار از زندان/و تخریب به استناد ماده ۵۴۷ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
با تشکر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگی شاکی