بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان”نام شهرستان محل وقوع بزه یامحل اختفاءیااقامت متهم”
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/آقایان – خانم/خانم‌ها فرزند به نشانی درقالب نوعی توافق بیع/قرض/صلح جنسی راباشرط اضافه باهمان جنسی مکیل/موزون معامله کرده وبدین وسیله ثروت نامشروع به دست آورده اند ، فلذا با عنایت به ادله اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و یا شهادت شهود می‌باشد ،تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به “اتهام ربا خواری” به استناد ماده ۵۹۵ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب عبارت از می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگی شاکی