بسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای شهرستان عمومی“نام شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یااختفاء متهم”
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
در تاریخ آقای/آقایان – خانم/خانم‌ها فرزند به نشانی با اقدامات “ذکر اقدامات انجام شده برای قدرت نمایی ” به وسیله چاقو/اسلحه وتظاهر به قدرت نمایی مبادرت به مزاحمت /اخاذی/تهدید نموده اند. فلذا با عنایت به ادله اینجانب که عبارت از استشهادیه/ و یا شهادت شهود می‌باشد ،تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام فوق الذکر به استناد ماده ۶۱۷ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب عبارت از می‌باشد.
با تشکر و سپاس فراوان
نام و نام خانوادگی شاکی